Pathologies

Instabilité de l'épaule

L’articulation de l’épaule est l’articulation la plus mobile de l’organisme. Elle doit concilier mobilité extrême et stabilité. Le compromis entre ces deux impératifs est fragile. Les phénomènes d’instabilité sont donc une pathologie fréquente, particulièrement chez le sujet jeune et sportif. Elle peut s’exprimer cliniquement de plusieurs façons : luxation (déboitement), subluxation (déboitement partiel avec remise en place spontanée), appréhension (sensation désagréable) ou simple douleur en mise sous tension du bras. Les structures stabilisatrices sont statiques (os et ligaments) ou dynamiques (muscles). Une insuffisance de ces différents éléments peut conduire à une instabilité. La tête de l’humérus est constituée d’un tiers de sphère qui s’articule avec une partie de l’omoplate (glène) elle-même quasiment plate. Cette configuration n’offre donc que peu de congruence et, ce faisant, de stabilité.

Pour pallier à ce problème, la glène est entourée par un bourrelet (aussi connu sous le nom de labrum). Ces deux surfaces osseuses sont par ailleurs solidarisées grâce à l’ensemble des ligaments se situant tout autour de l’épaule. Finalement, les muscles entourant l’épaule offrent un rempart dynamique. L’instabilité est dans 95% des cas vers l’avant et le bas (luxation antéro-inférieure), dans 4% des cas postérieure, le pourcent restant se manifeste par des luxations inférieures pures. Lorsque la tête de l’humérus se luxe, elle emporte tout sur son passage : elle déchire le labrum, emporte parfois un fragment osseux ou cartilagineux, étire ou détache le ligament et la capsule. Elle peut également léser le muscle sous-scapulaire et les nerfs. Ceci se reproduit à chaque épisode ; l’instabilité n’est donc pas anodine. Des luxations récidivantes conduisent à une myriade de complications physiques et psychologiques, notamment des douleurs, une impotence fonctionnelle, une entrave professionnelle et sportive. À terme, cette pathologie est responsable d’arthrose. Il n’est donc pas raisonnable ni acceptable de se luxer l’épaule de manière répétitive. Des radiographies standards de l’épaule suffisent comme bilan initial. Le bilan préopératoire comprendra aussi un scanner (CT) ou une imagerie par résonance magnétique (IRM) en fonction des dégâts osseux objectivés sur les radiographies.

Le traitement chirurgical est indiqué à chaque fois que la fréquence des luxations ou l’appréhension générée est incompatible avec une vie quotidienne confortable (exemple : luxations en dormant) ou avec la pratique sportive. Les techniques de stabilisation peuvent être anatomique ou sous forme de butée osseuse.

Dr Alexandre Ladermann

L’opération de Bankart-Neer sous arthroscopie consiste à réinsérer le labrum par arthroscopie et à retendre un ligament. Pour ce faire, deux à trois ancres résorbables sont implantées dans la glène. Une stabilisation antérieure dynamique par transfert du long chef du biceps ou un remplissage, consistant à plaquer un tendon dans une lacune osseuse sur la tête de l’humérus, ou peuvent être ajouté.Lors d’une stabilisation selon Latarjet, un fragment d’os de l’omoplate, le coracoïde, est prélevé et stabilisé avec deux vis afin d’agrandir la surface articulaire sans bloquer l’épaule.

Ces interventions se déroulent sous anesthésie générale, éventuellement associée à un bloc des nerfs du bras afin de limiter les douleurs au réveil. Des antibiotiques intraveineux sont administrés. Le geste dure environ une heure (vidéo). Il nécessite habituellement une nuit d’hospitalisation. Le choix entre ces différentes techniques est guidé par les habitudes du chirurgien, le stock osseux, l’âge du patient, son métier mais surtout la nature de sa pratique sportive éventuelle.

Rééducation postopératoire
• La mise au repos du membre supérieur est préconisée pendant dix à trente jours en fonction du type d'intervention, et de la qualité des tissus et de l'os. Le patient récupère ensuite ses amplitudes au moyen d’exercices d’auto-mobilisation de son épaule. Il n’a pas le droit de porter ou d’effectuer de flexion de son coude contre résistance durant ce laps de temps. La reprise du sport au même niveau qu’avant l’opération est effective dans 85 % des cas, y compris pour la compétition. Elle ne commence progressivement qu’à partir de trois mois après l’opération. De même, les efforts musculaires importants avec le bras opéré ne doivent pas être entrepris avant trois mois.


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Instabilité de l'épaule 

Prothèse d’épaule

Le but d’une prothèse est de restituer, autant que faire se peut, des amplitudes articulaires et atténuer les douleurs. La mise en place de prothèses d’épaule est devenue une pratique courante dans notre institution. La prothèse remplace partiellement ou totalement les zones revêtues de cartilage à la suite d’une dégradation par arthrose, un traumatisme, un processus dégénératif … Généralement, les prothèses articulaires sont composées d’implants métalliques (alliage de titane, inox, chrome-cobalt) et de polyéthylène, éventuellement de  pyrocarbone. Les différents implants glissent l’un sur l’autre au cours des mouvements, comme les surfaces articulaires d’origine. Cependant, comme ils ne sont pas innervés, les glissements se produisent sans douleur. Dans le cas de l’épaule, il y a 2 types de prothèse :

• La prothèse anatomique (partielle ou totale) Elle reproduit fidèlement l’anatomie avec un implant remplaçant la tête de l’humérus en forme de demi-sphère qui se prolonge par une tige servant à sa fixation dans l’humérus. L’autre implant, en forme de petite cupule ovale, se fixe sur l’omoplate. Ce type de prothèse nécessite une coiffe des rotateurs (muscles et tendons autour de l’épaule) fonctionnelle.

échographie d'une prothèse d'épaule

• La prothèse inversée La géométrie des implants est inversée avec un implant en forme de demi-sphère du côté de l’omoplate et un implant en forme de cupule creuse du côté de l’humérus. Le but de cette prothèse est de pallier à l’insuffisance de la coiffe des rotateurs en potentialisant l’effet du muscle deltoïde. Elle s’implante donc généralement lors de lésion de la coiffe des rotateurs, et lors de fracture de l’humérus proximal chez la personne au-delà de 70 ans.
échographie d'une prothèse d'épaule
La rééducation doit être douce et progressive. Elle débute généralement le lendemain de l’opération sous supervision d’un physiothérapeute. Elle est dictée par le statut peropératoire, elle est donc personnalisée. Chaque opération et chaque patient étant différents, votre chirurgien vous indiquera via cette brochure quels exercices vous devez faire pour une rééducation optimale. Vous devez par la suite poursuivre ces exercices à la maison par des séances courtes mais répétées dans la journée. Une physiothérapie peut également vous être prescrite, particulièrement si vousprésentez des risques pour le développement d’une épaule raide (épaule gelée). Il faut compter 6 semaines pour retrouver une certaine autonomie dans les activités de la vie quotidienne, 8 semaines pour la conduite automobile et 12 semaines pour le jardinage. Même si la rééducation peut sembler longue, la qualité du résultat le justifie. Une rééducation de 12 semaines permet d’obtenir une qualité de vie acceptable de plus de douze ans, avec plus de 90% de patients très satisfaits.

Prothèse totale anatomique, hémi-prothèse, prothèse inversée sur fracture. Pour ce type de prothèse, vous porterez un coussin pendant environ 4 semaines. Un physiothérapeute passera en chambre pour vous rendre autonome dans sa mise en place. Il vous expliquera également les exercices autorisés. Les nouvelles recommandations privilégient de ne pas bouger l’épaule pendant ce premier mois, mais de bouger les doigts, la main, le poignet, le coude et de travailler la posture. Les exercices après 4 semaines vous seront également expliqués. Grâce aux nouvelles techniques de chirurgie, vous ne pas d’écharpe pour ce type de prothèse, sauf avis contraire de votre chirurgien. La mobilisation passive de votre épaule sera possible dès le lendemain de votre opération. Un physiothérapeute passera en chambre vous expliquer les exercices autorisés.

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Prothèse d'épaule

Lésion de tendons de la coiffe des rotateurs

La coiffe des rotateurs est composée de 4 tendons entourant l’articulation de l’épaule. Ils permettent un centrage de la tête humérale dans la glène de l’omoplate. Ces 4 tendons sont :

• le sous-scapulaire
• le sus-épineux
• le sous-épineux
• le petit rond

On y associe le long tendon du biceps brachial. L’intervention chirurgicale consiste sous arthroscopie à diminuer les douleurs de votre épaule et permettre de lui donner une mobilité la plus physiologique possible. Pour cela, votre chirurgien va effectuer une suture de votre (vos) tendon(s), et éventuellement un rabotage de l’os (acromioplastie ou coracoplastie) pour éviter tout conflit résiduel.

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Lésion de tendons de la coiffe des rotateurs  

Épaule Gelée

L’épaule gelée (frozen shoulder des anglo-saxons) ou capsulite rétractile correspond à un enraidissement de l’épaule en rapport avec un rétrécissement de la capsule articulaire. Les causes responsables du tableau clinique sont nébuleuses et multiples. La symptomatologie survient le plus souvent après un traumatisme, chirurgical ou non du membre supérieur, et à l’occasion d’une immobilisation prolongée. Les raideurs post traumatiques liées à une perte de la congruence articulaire ou celles observées lors d’arthrose de l’épaule ne doivent pas être considérées comme des causes primaires de raideurs mais secondaires. Elles ne font donc pas partie du même syndrome. L’épaule gelée affecte principalement les personnes âgées de 40 à 60 ans, souffrant de troubles thyroïdiens ou de diabète. Elle survient davantage chez les femmes que les hommes.

Cliniquement, on constate une épaule bloquée. Ce trouble courant évolue en trois phases:
• Une phase algique avec douleurs diurnes, nocturnes, voire insomniantes, et péjorées par les mouvements qui seront progressivement limités.
• Une phase de blocage proprement dit avec une limitation très importante de toutes les amplitudes articulaires compromettant les activités de la vie quotidienne. Les douleurs ne sont plus au premier plan.
• Une phase de récupération fonctionnelle: la raideur est quasiment indolore et s’estompe progressivement.

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Épaule Gelée